Chirurgie du genou
Cette intervention est réalisée dans la majorité des cas en ambulatoire mais pourra nécessiter une hospitalisation pour les personnes âgées isolées qui ne peuvent être surveillées par une tierce personne , le soir de l'intervention.
Elle s'adresse essentiellement aux lésions méniscales surtout internes mais également externes. L'opération dure environ 20 à 30 mn, elle est menée sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie qui permet de suivre l'intervention en direct sur un écran de télévision.
Trois orifices seront nécessaires pour cette chirurgie qui permet de réaliser un état des lieux sur le plan cartilagineux, de régulariser une ou plusieurs lésions méniscales et d'effectuer l'ablation de brides cicatricielles, de corps étrangers, de même que la régularisation de lésions cartilagineuses.
L'indication principale est la lésion du ménisque surtout interne avec une évolution favorable habituelle en 4 à 6 semaines post-opératoires, alors que pour le ménisque externe, l'évolution est d'environ 6 à 8 semaines.
Les ménisques sont des amortisseurs qui ont un rôle également de lubrificateurs, de stabilisateurs et qui améliorent la congruence entre le fémur et le tibia.
Ils peuvent être endommagés lors d'un traumatisme en torsion notamment chez les sujets jeunes et sportifs mais ils peuvent également se détériorer au fil du temps, du fait des contraintes exercées au niveau des genoux, ceci d'autant plus que les patients sont actifs et effectuent des mouvements en torsion, hyper flexion, marches sur terrains accidentés. Le surpoids est également un facteur péjoratif pour les genoux.
Cette chirurgie peut poser le problème des douleurs qui seront présentes lors de la première nuit alors que le genou sera endormi pendant environ six heures après l'intervention. Il faut donc bien prendre les médicaments antalgiques, anti-inflammatoires prescrits qui sont habituellement suffisants. Il faudra effectuer, au besoin, un glaçage local sur le pansement compressif qui sera retiré le lendemain de l'intervention.
En théorie, aucune canne anglaise n'est nécessaire à la sortie, la marche se faisant en appui complet, mais elle peuvent être utiles, si vous en avez une paire à disposition à la maison.
Les suites habituelles sont des soins infirmiers pendant une quinzaine de jours, un traitement antalgique, anti-inflammatoire pendant huit jours qui pourra être réitéré par le médecin traitant et des séances de rééducation, trois fois par semaine pendant le premier mois, date à laquelle vous serez revu par votre chirurgien qui prolongera ou non l'arrêt de travail, de même que les séances de rééducation.
Un traitement par injections sous-cutanées afin de prévenir une éventuelle phlébite sera réalisé par une infirmière tous les jours pendant six jours et vous bénéficierez d'une surveillance plaquettaire1 fois par semaines par votre infirmière jusqu'à la dernière injection (il y a un risque de chute des plaquettes du fait du traitement anti-coagulant).
Les complications sont faibles concernant ce type d'intervention notamment sur le plan infectieux avec quelques fois des phénomènes inflammatoires type algodystrophie (voir site dédié).
Il faut retenir la complication spécifique des lésions méniscales externes qui peut être à l'origine d'une chondrolyse (destruction partielle du cartilage) dans les mois et années qui suivent l'intervention et dont les mécanismes physio-pathologiques restant mal connus.
Il faut savoir que la résection méniscale est arthrogène à long terme (20 ou 30 ans après) et ceci d'autant plus que la résection méniscale était importante.
Il existe une possibilité de suture méniscale concernant des lésions très périphériques où la vascularisation des ménisques est de bonne qualité et ceci surtout chez les jeunes patients (accidents sportifs), (la lésion méniscale externe répond mieux encore que la lésion méniscale interne à ce type de procédé avec un total de 75 % de cicatrisation dont 50 % complète d'après les séries publiées).
La contre-partie est qu'elle est plus contraignante sur le plan chirurgical, non dénuée de risques particuliers en rapport avec le matériel utilisé pour la suture et que les suites sont plus longues : immobilisation par attelle qui doit être conservée pendant un mois, la marche doit se faire à l'aide de deux cannes anglaises en appui partiel et le risque de reprise chirurgicale pour échec, se situe aux alentours de 25 % pour des opérateurs entraînés.
Le nombre de lésions suturables sera, par ailleurs, restreint en fonction du type de lésion, ce qui conduira à une discussion ouverte entre le chirurgien et le patient qui devront se mettre d'accord sur le geste à effectuer :
- Résection pure et simple de la lésion méniscale dont les suites sont simples et rapides mais qui expose aux lésions d'arthrose 20 ou 30 ans plus tard.
- Suture méniscale dont les suites sont plus exigeantes mais qui protège de l'arthrose à moyen terme. Cette solution devra être privilégiée si possible chez les patients de moins de 20 ans qui seront encore jeunes à 50 ans...
L'efficacité du geste arthroscopique sera plus importante concernant les lésions méniscales que pour l'arthrose qui répond de manière aléatoire et souvent temporaire au lavage et débridement arthroscopique, ce qui pourra être décevant pour le patient opéré.
Il faudra préférer, en première intention, une visco-supplémentation.
J'utilisais de manière courante le tendon rotulien pour remplacer le LCA.
Il s'agissait de l'intervention la plus couramment utilisée qui permetait d'obtenir des bons résultats, du fait de la parfaire adaptabilité du transplant et des baguettes osseuses, au type de chirurgie réalisée.
J'optais depuis 2010, pour une chirurgie ligamentaire pratiquée depuis plus de 20 ans par les équipes Strasbourgeoises.
Il s'agissait d'une ligamentoplastie au fascia lata, correspondant à une partie de l'aponévrose de la face externe de cuisse qui est prélevée comme transplant et qui permet de réaliser, à la fois, le remplacement du LCA et un retour externe qui améliore la stabilité rotatoire du genou, et qui protège la plastie ligamentaire.
Ainsi, les résultats étaient optimisés et il n'existait plus de douleurs antérieures pouvant gêner la rééducation et la reprise des activités, ce qui allait jusqu'à 30% des cas après prélèvement du tendon rotulien.
La cicatrice en face externe de cuisse était d'environ 8 à 10 cm, il existait 2 incisions complémentaires pour le temps arthroscopique et une incision inférieure de 2 cm en face interne du tibia pour la réalisation du tunnel tibial et le passage du transplant.
J'effectue depuis environ 2 ans une ligamentoplastie au tendon demi-tendineux (DIDT) qui correspond à un tendon prélevé en face postéro-interne de cuisse et par une incision d'environ 3 cm, qui est aussi efficace en terme de stabilisation, au prix d'une rançon esthétique qui est moindre.
La récupération fonctionnelle est aussi bonne.
Le temps articulaire est toujours effectué sous arthroscopie.
La fixation tibiale est désormais réalisée par un crochet à appui cortical.
La fixation distale est réalisée, quant à elle, par 2 clous transfixiants résorbables, mis en place au plus près de l'entrée du tunnel, ce qui évite les phénomènes de ballonisations du tunnel lorsque la fixation est effectuée trop distalement.
L'intervention est menée sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie et dure environ 1 heure et demi.
Un tunnel fémoral puis tibial sont réalisés selon ce procédé et la fixation du transplant est effectuée à l'aide de deux clous qui disparaîtront au bout de deux ou trois ans. Le crochet à appui cortical n'est pas résorbable et restera en place.
L'hospitalisation sera de 24 heures avec une rééducation débutée le lendemain de l'intervention et qui doit permettre une extension complète, une flexion à 90° et une marche en appui complet sous couvert d'une attelle d'extension à l'aide de deux cannes anglaises notamment dans les couloirs et dans les escaliers. Ensuite, la sortie est autorisée après un bilan radiographique et après mon passage.
La rééducation est effectuée selon un protocole précis à remettre à votre kinésithérapeute, vous bénéficierez de 15 jours de soins par une infirmière, d'un traitement antalgique, anti-inflammatoire qu'il faudra réitérer si besoin en consultant votre médecin traitant.
Vous effectuerez trois séances de rééducation par semaine et il faudra, si nécessaire, appliquer localement de la glace, sur un linge pendant 30 mn, trois à quatre fois par jour, dans un premier temps, si le genou est tuméfié.
Un traitement par injections sous-cutanées, afin de prévenir une éventuelle phlébite sera réalisé par une infirmière tous les jours pendant trente jours et vous bénéficierez d'une surveillance plaquettaire deux puis une fois par semaine, par votre infirmière jusqu'à la dernière injection. (il y a un risque de chute des plaquettes du fait du traitement anti-coagulant).
La consultation de contrôle sera effectuée au bout d'un mois, date à laquelle l'attelle pourra être retirée et la mobilisation du genou effectuée de manière plus intensive. Aucun travail musculaire en chaîne ouverte (passage de la flexion vers l'extension en contractant le quadriceps) ne sera autorisé jusqu'au troisième mois révolu. Il conviendra d'effectuer simplement un travail statique du quadriceps en le contractant en extension de manière régulière (en plus des séances de rééducation qui viseront à entretenir son volume par électro-stimulations).
Il est souhaitable de conserver les cannes anglaises pendant le 2ème mois afin de ne pas solliciter de manière excessive le transplant qui sera dans sa période de fragilité.
Une radiographie de contrôle est effectuée au 2ème mois afin de juger de la bonne intégration du transplant et notamment des baguettes osseuses. Au 3ème mois, des activités sportives douces et progressives pourront être réalisées type marche sur terrain plat, bicyclette chez un kinésithérapeute, puis à l'extérieur au 3ème mois révolu. Reprise de la course à pied sur terrain plat au 4ème mois révolu.
L'arrêt de travail est donc d'un minimum de 2 mois quelque soit la profession avec une limitation de la conduite automobile pendant cette période.
Un contrôle est prévu au 4ème mois révolu, ce qui permettra d'autoriser une reprise sportive, notamment la course à pied sur terrain plat, et il faudra rester encore prudent pendant 2 mois sur les terrains accidentés et éviter tous les sports pivots et les torsions du genou, qui pourraient être à l'origine d'une re-rupture précoce du transplant encore fragile.
Au 6ème mois révolu, vous pourrez reprendre toutes activités, sans restriction.
En cas de re-rupture, vous pourrez bénéficier d'une nouvelle chirurgie ligamentaire en utilisant les 2 techniques précédemment citées, type tendon rotulien ou fascia lata, pour lesquelles j'ai acquis une bonne expérience antérieurement, et que je réserve désormais pour une prise en charge en seconde intention.
Je les ai progressivement délaissées pour des raisons de progrès, mais elles restent des interventions de référence qui permettent d'obtenir de bons résultats, au prix d'une rançon cicatricielle ou douloureuse plus importante.
Il s'agit d'une intervention bien codifiée qui donne de bons résultats mais qui peut échouer, notamment si les consignes post-opératoires ne sont pas bien suivies.
Deux types de prothèse peuvent être mises en place :
- la prothèse totale du genou qui remplace toute les surfaces articulaires et qui s'adresse aux usures globales du genou, touchant deux ou trois compartiments articulaires (le compartiment articulaire entre le fémur et le tibia en interne, externe et le compartiment compris entre le fémur et la rotule).
- la prothèse uni-compartimentale interne ou externe du genou peut être réalisée chez des patients qui présentent une usure isolée, sur un genou dont l'axe est compris entre 5° de varus et 5° de valgus, sans surpoids et sans lésion ligamentaire associée.
La majeure partie des prothèses posées sont donc les prothèses totales de genou.
Cette intervention est précédée d'une consultation cardiologique, d'une consultation pré-anesthésique d'une prise de sang, d'un examen des urines et d'une consultation dentaire (si nécessaire) pour éliminer tout problème infectieux. Un bilan radiographique sera effectué au Médipôle pour obtenir des mesures précises pré-opératoires.
L'intervention se déroule habituellement sous anesthésie générale et dure 1h30.
L'hospitalisation sera de 3-4 jours.
Nous appliquons depuis 2016 un protocole de récupération rapide (RRAC) qui a été rendu possible par une amélioration de la prise en charge anesthésique pré, per et post-opératoire ainsi qu'une moindre agression chirurgicale.
Aucun garrot n'est désormais plus utilisé, ce qui évite toute sidération post-opératoire du quadriceps (défauts de fonctionnement qui pouvaient durer 24 à 48 heures au préalable, et qui empêchait le genou de bien verrouiller).
Une infiltration complète effectuée autour du genou pendant la chirurgie permet d'être anesthésié pendant 24 à 36 heures, tout en pouvant mobiliser votre genou par vous-même dès le retour en chambre. Celui-ci se fait 1 à 2 heures en post-opératoire.
Les prothèses actuellement mises en place sont des prothèses de dernière génération qui permettent un abord chirurgical limité, ce qui favorise les suites et la récupération fonctionnelle.
Un monitorage, afin de surveiller votre pouls, votre tension et votre respiration sera maintenu quelques heures puis retiré après mon passage, le soir de l'intervention.
Je vous léverai personnellement au fauteuil, aidé en cela par l'infirmière qui se sera occupé, de vous ce jour-là.
Vous resterez environ 2 heures au fauteuil et vous serez recouché par l'équipe de nuit, dès que vous le manifesterez.
Le traitement médical des douleurs se fera par la bouche par antalgiques anti-inflammatoires, si possible, morphine à libération prolongée, matin et soir pendant quelques jours, en fonction de la tolérance et de vos douleurs, et également par morphine à action rapide à votre demande, toutes les 4 heures si nécessaire.
Des injections complémentaires pourront être réalisées par le personnel infirmier.
Le bilan radiographique sera réalisé le jour même de l'intervention, si vous avez été opéré le matin, ou le lendemain, si vous avez été opéré l'après-midi.
La rééducation pourra être débutée pour un kinésithérapeute le lendemain de l'intervention.
Je ne mets plus actuellement de redons pour le drainage des prothèses de genou.
Je suis arrivé progressivement à cet état de fait, encouragé en cela par la réduction progressive des délais de retrait du redon, puis par lae études cliniques qui ont prouvé que le drainage n'était pas nécessaire dans les prothèses de genou, et qu'il n'apportait pas de bénéfice.
Votre genou sera tuméfié au bout de 48 heures, puis l'épanchement sanguin se dissipera progressivement, et il faudra peut-être 6 semaines pour que les hématomes se soient totalement dissipés.
Ceci ne vous gênera pas dans la récupération focntionnelle et le kinésithérapeute s'occupera de vous et de votre genou, dès le lendemain de l'intervention.
A cette date, vous serez autonomisé dans votre chambre. Le lendemain, vous serez autonomisé dans les couloirs et, le 3ème jour, dans les escaliers.
Ensuite, vous pourrez, comme convenu, rentrer à la maison ou partir en centre de convalescence.
L'extension devra être complète, la flexion devra aller au minimum à 90 degré et idéalement, au-delà.
Tout dépendra bien sûr de l'état clinique de votre genou en pré-opératoire et notamment, de la raideur pré-existante, qui se manifestera en post-opératoire si elle existait au préalable.
Un glaçage local sera réalisé dès votre sortie du bloc opératoire par une attelle refroidissante et compressive que vous conserverez pendant 24 à 48 heures, en fonction de sa disponibilité et de vos besoins.
Ensuite, vous pourrez relayer ce système par la genouillère glacée (Igloo) que la secrétaire vous aura prescrit avant votre chirurgie et que vous aurez apporté pour vous faire opérer.
Vous devrez également porter des bas à varices pendant quatre semaines post-opératoires.
Un traitement préventif de la phlébite est également réalisé pendant le mois qui suivra l'intervention avec une prise de sang par semaine pour surveiller vos plaquettes.
A la sortie de Clinique, vous devrez être capable de vous lever du fauteuil et du lit sans difficulté, de marcher dans le couloir, de monter et descendre des escaliers.
Vous serez idéalement pris en charge ensuite en centre de convalescence et dans le cas contraire, vous devrez vous rendre chez un kinésithérapeute au moins 3 fois par semaine car cette intervention est exigeante en terme de rééducation. Elle devra être prolongée jusqu'au 3ème mois révolu.
Le résultat habituellement obtenu est une extension complète et une flexion à 110° - 120°.
La chirurgie prothétique ne règle pas tout sur le plan des douleurs est notamment celles qui sont liées à des séquelles de chirurgie, de traumatisme antérieur ou d'algodystrophie car la douleur est inscrite dans les tissus. La prothèse ne réglera que les douleurs en rapport avec les lésions cartilagineuses.
Les résultats sont d'autant meilleurs que le genou n'a jamais été opéré au préalable et qu'il est souple en pré-opératoire.
En effet, plus il est raide en pré-opératoire et moins bonne sera la mobilité en post-opératoire malgré l'adaptation possible de l'implant et malgré une rééducation réalisée dans de bonnes conditions.
Des complications sont bien sûres possibles, les plus fréquentes sont représentées par des hématomes post-opératoires, les phlébites, l'algodystrophie et les plus sérieuses étant l'infection de la prothèse et l'embolie pulmonaire.
Le reste des complications vous sera exposées pendant le temps de consultation et sur le consentement éclairé qui vous sera remis en pré-opératoire lors de la consultation chirurgicale et que vous devrez lire de manière attentive. Des informations complémentaires sont bien sûr, disponibles sur les sites internets dédiés à la chirurgie du genou.
Les pistes de développement potentiel de cette chirurgie sont :
- la navigation : chirurgie assistée par ordinateur qui n'a pas montré de supériorité quant à la qualité des résultats obtenus par les patients dans les cas simples mais qui semble apporter un plus, dans les cas difficiles : déformation, séquelles de fractures...
- la chirurgie mini-invasive : consiste à limiter la voie d'abord et donc l'agression chirurgicale afin d'améliorer les résultats à court terme et ainsi favoriser les suites post-opératoires immédiates.
a) Ostéotomie de valgisation du tibia
Cette intervention s'adresse à des arthroses limitées au compartiment fémoro-tibial interne consécutives ou non à un traumatisme ancien, à une chirurgie de résection du ménisque interne ou à une laxité post-traumatique du genou par rupture du ligament croisé antérieur (vingt ans auparavant).
Cette intervention s'adresse à des patients jeunes (aux alentours de 50 ans) = trop jeunes pour bénéficier d'une prothèse totale de genou et qui représentent une contre-indication à la prothèse uni-compartimentale (rupture du ligament croisé antérieur, déformation du genou supérieure à 5°, surpoids...)
Cette intervention permet de modifier l'axe du membre inférieur qui habituellement se trouve en varus avec des usures internes prédominantes du fait des contraintes exercées à ce niveau.
L'intervention permet de reporter les contraintes du côté externe, ce qui aura pour conséquence, une mise au repos du compartiment interne et une usure en 10-15 ans du compartiment externe.
Ainsi le patient aura 60 ans et plus et pourra bénéficier d'une prothèse totale de genou.
Cette intervention nécessite une hospitalisation de 24 heures. L'intervention en elle-même dure environ 1 heure à 1h30 mn en fonction de la prise ou non d'une greffe osseuse au dépend de la crête iliaque homolatérale.
Ce prélèvement aura lieu surtout sur les grosses déformations où il faudra effectuer une ouverture importante et ceci afin que la consolidation soit effective dans les trois mois post-opératoires.
Pour les petites déformations, un substitut osseux sera utilisé car l'ouverture sera peu importante de l'ordre de 5 à 10°, le comblement osseux se fera sans problème malgré l'absence de greffe osseuse complémentaire.
L'ouverture osseuse est stabilisée en per-opératoire par une plaque et des vis auto-bloquantes qu'il faudra retirer un an et demi après l'intervention.
Une attelle glacée (Igloo) sera mise en place dès la sortie du bloc opératoire.
Le lendemain, la rééducation pourra être débutée sous forme d'une flexion à 90°, une extension qui sera complète avec travail statique du quadriceps. La marche se fera à l'aide d'une attelle et de deux cannes anglaises en appui à 10 - 20 Kg pour une durée de quatre semaines.
Vous serez revu à cette date par votre chirurgien pour un contrôle clinique et la rééducation, de même que l'appui, pourront être intensifiés. Une radiographie de contrôle sera effectuée à la fin du deuxième mois post-opératoire.
Les délais de consolidation de l'ostéotomie sont de trois à six mois, qui correspondent au temps nécessaire pour obtenir une marche sans canne et sans boiterie.
L'arrêt de travail est donc de trois à six mois, d'autant plus que vous effectuez un travail physique.
La conduite automobile sera bien sûre interdite pendant les deux premiers mois.
Toutes activités pourront être reprises à compter du 6ème mois sauf bien sûr les sports pivots et la marche sur terrains accidentés qui resteront limités du fait de l'arthrose fémoro-tibiale interne qui sera toujours présente, même si elle est déchargée.
Pour obtenir un résultat maximal, l'axe du membre inférieur devra se situe entre 3° et 6° de valgus et il sera contrôlé au 3ème mois post opératoire par une radiographie du membre inférieur en charge.
b) Ostéotomie de varisation du fémur :
Ce type d'intervention s'adresse à des arthroses fémoro-tibiales externes isolées chez des jeunes patients, souvent après des traumatismes et des résections de ménisques externes et parfois de manière primitive.
Le fémur est le plus souvent en valgus de manière excessive et il faudra effectuer une ostéotomie de soustraction interne du fémur qui sera solidarisé par une plaque et des vis auto-bloquantes.
Les suites sont identiques à l'ostéotomie de valgisation du tibia.
Le résultat maximal sera obtenu si l'axe définitif est situé aux alentours de 0°.
Ce type de chirurgie est beaucoup plus rarement réalisé car l'arthrose fémoro-tibiale externe isolée est plus rare que l'arthrose fémoro-tibiale interne.
Les douleurs de genou en rapport avec des problèmes rotuliens constituent la deuxième cause de douleurs du genou.
Ces dernières répondent mal au traitement arthroscopique et peuvent bénéficier d'un geste de transposition avancement de la tubérosité tibiale associée à une section de l'aileron externe en cas de douleurs persistantes malgré un traitement médical prolongé, un repos sportif et des séances de rééducation pas ou peu efficaces.
Je réserve cette intervention à des femmes de plus de 30 ans car non seulement elle diminue les performances sportives mais il y a un risque d'arthrose entre le fémur et la rotule sur son versant interne 20 ou 30 ans plus tard.
En effet, la section de l'aileron externe associée à la translation vers l'avant et l'intérieure de la rotule décomprime l'espace entre le fémur et la rotule du côté externe ce qui diminue les contraintes donc les douleurs et les phénomènes de craquements mais il y a plus de contraintes du côté interne et donc plus de risque d'usure.
Les suites seront identiques à l'intervention réalisée concernant l'ostéotomie de valgisation du tibia avec par contre, un appui complet d'emblée autorisé sous couvert d'une attelle.
Ce type de chirurgie sera également indiqué de manière préférentielle pour l'arthrose isolée de la rotule (souvent externe).
En cas de rotule instable une chirurgie complémentaire type réinsertion du vaste interne ou ligamentoplastie de l'aileron interne, sera réalisée afin de bien la stabiliser.
En post-opératoire, les suites seront identiques à l'ostéotomie de valgisation du genou avec appui d'emblée autorisé sous couvert d'une attelle et mobilisation de 0° à 45° pendant le premier mois.
