Docteur VAUGE - Orthopédie

Je ne pratique pas, personnellement de chirurgie de la main trop « lourde » qui pourrait nécessiter un appareillage et une rééducation spécialisée de type arthrolyse, ténolyse, suture de tendons fléchisseurs, revascularisation digitale, lambeau de couverture...
En effet, pour ce type de prise en charge je m'en remets aux centres hyperspécialisés, proches de notre ville où je saurai, si nécessaire transférer ou adresser tout patient.

Ces chirurgies sont effectuées le plus souvent en ambulatoire et sous anesthésie loco régionale avec dans les suites, des soins locaux par une infirmière à domicile tous les deux jours pendant une quinzaine de jours (jusqu'à cicatrisation).
Le plus souvent se sont des fils résorbables qui sont mis en place.
L'arrêt de travail sera de deux à quatre semaines en fonction des impératifs de chacun et des professions exercées.
Il faudra rester sage en post-opératoire et éviter notamment de mettre les mains dans l'eau (ne pas faire la vaisselle par exemple...) et éviter de forcer avec la main opérée (serrage ou desserrage de bocaux par exemple...).

Ensuite, une fois la cicatrisation acquise, il faudra désensibiliser la zone opératoire par massage avec le pouce controlatéral à l'aide d'une crème hydratante simple.
Vous pourrez également effectuer des mouvements d'auto-rééducation en flexion-extension notamment à l'aide d'une balle en mousse pour retrouver de la mobilité active et de la force musculaire.

La chirurgie du canal carpien s'adresse aux compressions du nerf médian confirmées par examen électromyographique, à effectuer auprès d'un rhumatologue ou d'un neurologue en pré-opératoire, pour connaître le type de compression et le stade de souffrance du nerf médian, ce qui orientera la prise en charge et les suites à attendre du geste chirurgical réalisé.

Cette compression est liée à un épaississement du ligament qui ferme en avant le canal carpien et ceci du fait des traumatismes répétés et du travail que vous avez pu effectuer tout au long de votre vie.
D'autre causes existent comme les infiltrations liées à la grossesse, l'hypothyroïdie, les inflammations des tissus interposés entre les tendons fléchisseurs et les lésions tumorales bénignes type kyste ou autres...

J'effectue personnellement une libération par mini voie d'abord de 2 cm en regard du canal carpien, ce qui permet une libération de bonne qualité et des suites plus simples, puisque toujours dans la philosophie d'une chirurgie mini-invasive, j'essaie d'être le moins agressif possible tout en effectuant une libération de bonne qualité, sans risque surajouté pour le patient.
Vous orterez donc une orthèse de poignet pendant le temps de cicatrisation, soit 15 jours, ce qui vous permettra de vous servir de votre main dans de bonnes conditions, ce qui évitera toute désunion cicatricielle et surinfection.
J'ai mis en place ce procédé depuis environ 1 an avec des résultats très encourageants et une nette diminution des complications de ce type.

J'ai arrêté personnellement la chirurgie de libération par voie endoscopique que je réservais aux formes sensitives pures car quelques fois le nerf était comprimé pendant l'intervention (5 à 10 mn) et il persistait une insensibilité partielle ou complète dans le territoire du nerf médian pendant trois à six mois.

Par ailleurs, cette intervention n'était pas toujours menée à son terme du fait d'un qualibre trop mince du canal pour recevoir le matériel ou du fait d'une mauvaise vision per-opératoire, ce qui nécessitait de convertir et d'effectuer une deuxième voie d'abord conventionnelle en regard du canal carpien.
J'ai donc jugé que le bénéfice pour cette chirurgie n'était pas probant alors qu'il y avait un risque surajouté de lésion du nerf.

J'effectue cette chirurgie par mini voie d'abord palmaire, de manière routinière, avec de bons résultats. Je revois systématiquement les patients au bout d'un mois, date à laquelle la plupart des patients vont bien.

Il reste simplement à cette date souvent une cicatrice un peu sensible qu'il faut masser et un déficit de force musculaire qui récupérera progressivement.

La compression du nerf cubital est le plus souvent située au niveau du coude.
Il s'agit d'un nerf plus sensible que le nerf médian dont la récupération est plus aléatoire avec des compressions qui s'installent souvent de manière brutale et plus sévère.

Cette chirurgie est effectuée sous lunettes grossissantes avec un abord de cinq centimètres en aval du coude.
Un redon est mis en place et sera retiré à votre départ. Son intérêt est lié au dépistage de tout hématome post opératoire qui pourrait être compressif et nécessiter une reprise chirurgicale précoce.

La récupération de la sensibilité du nerf cubital sera plus lente et pourra n'être que partielle.
Vous serez revu en contrôle une première fois à un mois post-opératoire et si nécessaire dans les mois qui suivront.
Comme pour le nerf médian, un bilan électromyogramme sera réalisé en pré-opératoire et à deux mois post-opératoire si la récupération n'est pas favorable.

Il s'agit d'une maladie de l'aponévrose fibreuse constituant l'armature de la paume de main et des doigts dans leur partie proximale.
Elle s'exprime sous forme de nodules et de cordes sous-cutanées dont la tendance est une rétraction progressive de la chaîne digitale avec au maximum un doigt en griffe, si la maladie est prise en charge tardivement.
Cette fibrose inclue progressivement les pédicules vasculo-nerveux notamment à la racine des doigts, ce qui rend plus difficile son exérèse complète qui doit être réalisée sous lunettes grossissantes.
En cas de lésions à ce niveau, il faudra réaliser une suture sous microscope.

La durée de l'intervention dépend du nombre de doigts atteints mais elle est rarement inférieure à 1 heure.

Les soins locaux seront à poursuivre à domicile par une infirmière pendant deux à trois semaines puis la rééducation pourra être débutée.
En effet, une mobilisation activo-passive des doigts et un massage désensibilisant des cicatrices devront être réalisés jusqu'à récupération optimale de la mobilité qui survient habituellement à la fin du 2ème mois.

Il y a risque de récidive à moyen terme qui pourra nécessiter une reprise chirurgicale. Dans les formes sévères, vous pourrez bénéficier de la mise en place d'orthèse de flexion et d'extension, si une raideur importante préexistait ou s'installait après la chirurgie.

Les kystes du poignet et des doigts sont le plus souvent dorsaux et quelques fois palmaires. Leur origine est intra-articulaire le plus souvent mais ils peuvent être développés au dépend de tendons.

En situation dorsale, l'exérèse chirurgicale est relativement aisée jusqu'à son origine qui est habituellement ligamentaire entre l'os scaphoïde et l'os semi lunaire.
Les suites sont habituellement favorables sous une quinzaine de jours.
Le patient effectuera une auto-rééducation.
La récupération de la fonction complète se fait aux alentours de la fin du premier mois post opératoire.

Concernant les kystes palmaires, l'origine se fait habituellement le long du tendon grand palmaire avec pénétration intra-articulaire qui ne peut être explorée plus loin, ce qui peut être à l'origine d'une récidive.
Le kyste palmaire est en contact avec les branches et quelques fois avec l'artère radiale elle-même, ce qui nécessite une dissection sous lunettes grossissantes et quelques fois une ligature de quelques artérioles adjacentes ou destinée à la lésion elle-même.
Les suites sur le plan rééducationnel sont encore plus simples que la chirurgie du kyste postérieur car il n'y a, le plus souvent, qu'une atteinte très limitée de l'articulation.

Concernant les kystes des doigts, un fil non résorbable sera mis en place pour éviter toute surinfection liée aux phénomènes de résorption car l'articulation est toute proche de la peau...

Une orthèse sera portée les 15 premiers jours post-opératoires pour éviter toutes suites défavorables, et afin que vous puissiez vous servir d e votre main dans les activités quotidiennes.

Il s'agit d'un blocage des tendons fléchisseurs au niveau de la première poulie, en zone palmaire, en regard de la tête du premier métacarpien.
Ceci est dû à une inflammation, un épaississement de la poulie et/ou des tendons fléchisseurs qui y coulissent.

La chirurgie consiste à effectuer une ouverture de la poulie qui cicatrisera de manière plus large avec disparition de l'effet de blocage du doigt.

Il existe quelques fois en post-opératoire une raideur digitale nécessitant quelques séances de rééducation.

De la même façon qu'un doigt à ressaut, il s'agit d'un blocage douloureux des tendons extenseurs et le long abducteur du pouce dans une coulisse fibreuse épaissie et inflammatoire qu'il convient d'ouvrir pour le nettoyage des tendons et la cicatrisation plus large.
Un petit redon est mis en place en per-opératoire pour éviter tout hématome post-opératoire.
Il est retiré avant votre sortie.
Aucune rééducation n'est indispensable et un contrôle est prévu au premier mois post-opératoire pour juger de l'évolution qui est habituellement favorable.

Cette arthrose de la base du pouce peut être très bien tolérée par certaines personnes aux vues des nombreux patients vus en consultation qui n'ont jamais été opérés et qui ne le seront jamais. Elle peut être très symptomatique chez certains autres malgré divers traitements médicaux, une ou plusieurs infiltrations et une stabilisation par orthèse de repos.

Il est alors licite de réaliser une chirurgie type ablation de l'os trapèze (siège d'arthrose) et interposition tendineuse.

Cette intervention peut-être réalisée en ambulatoire et nécessite ensuite une immobilisation complémentaire type attelle thermoformable amovible pendant 4 à 6 semaines.

Ensuite une rééducation douce et progressive est effectuée pour permettre la récupération de la mobilité du pouce et la récupération de la force au serrage.
L'évolution favorable se fait sur environ trois à six mois, délai nécessaire pour obtenir un bon résultat qui se maintiendra dans le temps.

D'autres types de chirurgies sont possibles : interposition de prothèse dont le résultat est plus spectaculaire initialement, mais pour laquelle la durée de vie est limitée et qui nécessiteront, à long terme, des reprises chirurgicales pour une technique conventionnelle ou par une nouvelle prothèse.

Prise en charge de la pseudarthrose du scaphoïde = fracture non consolidée à plus de six mois d'évolution.
Souvent, il s'agit de fracture négligée qui nécessite un abord antérieur, une réduction de la fracture, une greffe osseuse, prise au dépend de la crête iliaque et une ostéosynthèse provisoire par deux broches qui seront laissées en place pendant trois mois.

L'intervention peut être réalisée en ambulatoire et sera suivie d'une immobilisation en résine pour trois mois, date à laquelle l'ablation des broches devra être programmée.

L'évolution est habituellement favorable sous trois à six mois et dans le cas contraire, il faudra envisager une greffe osseuse vascularisée qui devra être prélevée au dépend du radius, sous microscope et qui sera réalisée dans un centre hyper spécialisé.

D'autres atteintes du poignet sont possibles notamment les lésions du ligament scapho-lunaire fraîches ou vieillies, les arthroses post-traumatiques du poignet concernant notamment les fractures anciennes du scaphoïde et les lésions anciennes du ligament scapho-lunaire qui n'auront pas été traitées et qui auront évolué vers de l'arthrose 10 ou 20 ans plus tard.
Bien d'autres chirurgies sont encore possibles au niveau du poignet compte tenu du nombre d'os le composant et du développement de la chirurgie arthroscopique actuellement en pleine évolution depuis une dizaine d'années.

Cette pathologie est fréquente, il s'agit d'une tendinopathie d'insertion des tendons épicondyliens (muscles supinateurs de l'avant-bras et extenseurs du poignet) qui fait suite à des mouvements répétitifs et dont l'évolution est habituellement longue vers la guérison (qui survient souvent de manière spontanée au bout de 1 ou 2 ans).

Divers traitements médicaux sont proposés, de la rééducation, une ou plusieurs infiltrations, une immobilisation par attelle de repos du poignet.
Ce n'est qu'après plusieurs mois d'évolution voir plusieurs années et après adaptation du poste de travail ( souvent à l'origine de problème ) que la chirurgie doit être proposée.

Cette chirurgie permettra une désinsertion du tendon court extenseur radial du carpe avec plastie d'allongement et exploration éventuelle de la branche motrice du nerf radial qui peut être le siège d'une compression associée (ceci devra être confirmé en pré-opératoire par électromyogramme surtout s'il existe des douleurs musculaires à la palpation).
L'intervention est réalisée en ambulatoire avec un redon retiré à la sortie pour éviter tout hématome.
Il s'en suit une immobilisation par attelle de repos du poignet pendant 4 semaines sous couvert d'une écharpe. A cette date des séances de rééducation peuvent être débutées afin de récupérer la mobilité du coude et pour lutter contre les troubles trophiques et les douleurs.

Cette chirurgie doit être réalisée en milieu spécialisé par un opérateur entraîné.